A presente nota de informação pretende esclarecer o consumidor acerca da distinção entre seguro de saúde e plano de saúde e informar acerca das recomendações que a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF) emitiu para as empresas de seguros, com o objetivo de contribuir para a diferenciação entre estes dois produtos. 

Estas recomendações foram feitas na sequência do número substancial de reclamações que a ASF tem vindo a receber e que evidenciam que o consumidor continua a ter dúvidas na distinção entre seguro de saúde e plano de saúde.

1. Quais as principais diferenças entre um seguro de saúde e um plano de saúde?

Um seguro de saúde é um contrato celebrado exclusivamente com uma empresa de seguros, que cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde.

Em troca dessa cobertura, o consumidor paga um prémio, cujo valor depende do risco avaliado pela empresa de seguros.

O seguro de saúde permite:

• Acesso a uma rede de prestadores convencionados, onde a empresa de seguros paga diretamente ao prestador e o consumidor só paga a parte não comparticipada;
• Ou a escolha livre do prestador, com reembolso posterior, consoante o contrato.

 

O plano de saúde pode ser oferecido por diferentes tipos de entidades (hospitais, clínicas, retalhistas, etc.). Este produto dá acesso a cuidados de saúde a preços reduzidos, mediante o pagamento de um valor fixo. No entanto:

• Não existe transferência de risco;
• Não há reembolsos;
• Os descontos aplicam-se apenas aos prestadores associados ao plano.

 

Assim, o plano de saúde funciona mais como um cartão de descontos do que como uma cobertura de risco.

Outra diferença importante é a existência de canais de reclamação formais nos seguros, incluindo o Provedor do Cliente, que não existem nos planos de saúde. O consumidor pode ainda reclamar junto da ASF.

2. Um seguro de saúde e um plano de saúde têm o mesmo âmbito de cobertura?

Não. O seguro de saúde permite a comparticipação ou o reembolso de uma ampla gama de despesas médicas, como: consultas, internamento hospitalar, parto, próteses e ortóteses, etc. Quer isto dizer que, em caso de cirurgia ou de qualquer ato médico, a empresa de seguros comparticipa uma parte do pagamento, em regra uma percentagem mais elevada do que a que fica a cargo do consumidor.

Já o plano de saúde oferece essencialmente descontos em consultas e exames, com uma cobertura mais limitada e não inclui reembolso de despesas médicas.

3. Porque é que não existem períodos de carência nos planos de saúde?

Não se estabelecem períodos de carência nos planos de saúde precisamente porque não existe cobertura do risco. É muito importante sublinhar que não é possível contratar um seguro de saúde para cobrir situações às quais não esteja associada uma incerteza. Os períodos de carência têm precisamente como objetivo garantir que não se contrata o seguro para fazer face a situações que já ocorreram.

4. Qual é o produto que devo subscrever?

A resposta a esta questão dependerá sempre do objetivo e das necessidades do consumidor. O mais importante é que entenda que são produtos muito diferentes e com um âmbito de cobertura também muito distinto.

5. A ASF supervisiona os seguros de saúde?

Sim. A ASF tem competências de supervisão relativamente aos seguros de saúde.

6. A ASF supervisiona os planos de saúde?

A ASF não tem competências de supervisão relativamente aos planos de saúde. Não é aplicável a estes produtos o regime jurídico que rege a atividade seguradora e o regime jurídico do contrato de seguro.

7. O que é que a ASF recomenda às empresas de seguros nesta matéria?

A ASF recomenda às empresas de seguros que:

• Não utilizem a palavra “plano” para distinguir as várias opções ou pacotes de coberturas dos contratos de seguro de saúde que comercializam;
• Evitem comercializar produtos do tipo “planos de saúde”;
• Revejam a informação pré-contratual e o clausulado do contrato de seguro de saúde com vista a clarificar que se trata de um seguro de saúde, no momento da renovação dos contratos ou no caso de ser solicitada uma segunda via dos mesmos;
• Promovam campanhas informativas nos seus sites e plataformas digitais sobre a distinção entre seguros de saúde e planos de saúde, informando que o recurso aos meios de defesa específicos da atividade seguradora é exclusivo e reservado aos seguros de saúde;
• Desenvolvam diligências que assegurem que as recomendações são respeitadas pelos seus canais de distribuição.

 

Aceda ao texto completo das recomendações aqui.

8. As empresas de seguros são obrigadas a aceitar as recomendações da ASF?

As empresas de seguros não são obrigadas a aceitar as recomendações, mas deverão informar a ASF se pretendem dar cumprimento às mesmas no prazo de um mês a contar da data da sua publicação.

Adicionalmente, devem informar se autorizam a divulgação da sua decisão pela ASF no seu sítio na Internet. O consumidor poderá, assim, conhecer nesse sítio na Internet, ao qual pode também aceder pela via do Portal do Consumidor da ASF, quais são as empresas de seguros que aceitaram e praticam as recomendações.

9. Onde posso obter mais informação sobre a diferença entre seguro e plano de saúde?

No âmbito da sua estratégia de comunicação com o consumidor, a ASF tem vindo a produzir diversos materiais sobre esta matéria. Destacam-se os seguintes:

• Canal “Seguro de Saúde” do Portal do Consumidor
• Portal dos Seguros de Saúde
• Descodificador – Seguro de saúde vs Plano de saúde
• Plano de Saúde ou Seguro de Saúde? Conheça as diferenças e escolha sem dúvidas!
• Vídeo 6 factos que deve saber sobe o seguro de saúde
• Vamos Falar Seguro – O seguro de saúde explicado

 

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