A melhor solução para a situação individual de cada segurado ou agregado familiar, com as suas características e necessidades específicas terá então de ser devidamente ponderada, não bastando uma análise comparativa baseada apenas no prémio a pagar.

Neste contexto, procuramos diferenciar neste artigo as características essenciais dos Seguros de Doenças Graves, que podem ser comercializados como um seguro de saúde alternativo, como outro produto autónomo dos ramos Não Vida ou até como uma cobertura complementar de um seguro do ramo Vida.

Seguro de Doenças Graves

O que são doenças graves e qual a diferença desse tipo de seguro para outro seguro de saúde comum?

De uma forma geral, o seguro de Doenças Graves constitui uma forma de proteção financeira no caso de diagnóstico confirmado de uma doença grave, devidamente identificada no contrato de seguro celebrado.

Tipicamente estas doenças consistem em alguns tipos de cancro, acidentes vasculares cerebrais, insuficiência renal ou problemas cardiovasculares, e em alguns produtos abrangem ainda doenças neurovegetativas.

Muitos consumidores procuram acautelar a sua assistência médica através de um seguro de saúde tradicional. Porém, os tratamentos são caros e prolongados, pelo que os limites de capital podem esgotar-se mais ou menos rapidamente, embora alguns seguros de saúde apresentem limites específicos, mais elevados, para cobrir despesas com doenças graves ou oncológicas.

Acontece, porém, que estas coberturas de doenças graves nos seguros de saúde tradicional, em alguns produtos, só são passíveis de acionar para despesas no estrangeiro, e com o acordo prévio do segurador.

Um seguro de doenças graves surge, pois, como um complemento aos benefícios de outros seguros. Em caso de doença grave, garante um pagamento em dinheiro (capital seguro) que poderá ser utilizado da forma que o consumidor considerar mais conveniente, inclusive pagar medicamentos diferenciadores ou tratamentos mais inovadores que não estejam cobertos por mais nenhum sistema de saúde.

É de referir, ainda, que a subscrição destes produtos, em regra, é muito simples, sem necessidade de efetuar qualquer exame médico.

Existem naturalmente algumas condicionantes a ter em conta antes de contratar qualquer seguro de doenças graves. O valor deste tipo de seguros varia em função das circunstâncias pessoais de cada interessado. A sua saúde, estilo de vida e idade terão um impacto direto no prémio do seguro.

Seguro de saúde tradicional

O seguro de saúde tradicional consiste num contrato celebrado com uma empresa de seguros, e, em troca do pagamento de um prémio, aquela compromete-se a cobrir as despesas (ou parte delas) que venham a ocorrer, após um período inicial de carência, que varia consoante o seguro, mas que, normalmente, é de 60 ou 90 dias para consultas, exames ou tratamentos.

O seguro de saúde tradicional garante o acesso a um hospital ou a um especialista, a realização de um exame ou tratamento médico a um custo acessível, num curto espaço de tempo.

O seguro de saúde tradicional permite uma grande liberdade na escolha do prestador de saúde mais conveniente para o segurado, disponibilizando uma rede privada de prestadores de saúde, nas diversas especialidades clínicas, podendo o segurado optar por um médico que não pertença a esta rede e solicitar posteriormente o reembolso de parte da despesa.

A generalidade dos produtos comercializados disponibiliza então estas duas formas de utilizar o seguro:

1. Prestação direta com copagamento: sempre que se utiliza a rede médica privada convencionada, o segurado apenas vai pagar uma parte da despesa, ou seja o copagamento. O remanescente fica a cargo da empresa de seguros.

2. Reembolso da despesa: caso o segurado opte por um médico ou clínica sem acordo com a empresa de seguros e que, portanto, não integra aquela rede convencionada de prestadores, terá de pagar a totalidade da despesa e posteriormente solicitar o reembolso de parte da mesma junto da empresa de seguros.

Os seguros de saúde tradicionais podem ter algumas opções com número de coberturas variáveis, normalmente também associado a capitais mais elevados. Isto significa que, numa opção pode usufruir de despesas de internamento hospitalar, por exemplo, até 15 mil euros por ano e numa outra opção esse capital pode ir até aos 500 mil euros.

É por isso muito importante conhecer os limites de cobertura, assim como os valores dos capitais seguros de cada uma, bem como os valores de franquia e das percentagens de reembolso, quando os serviços de saúde são prestados fora da rede convencionada. Algumas especialidades têm associados períodos de carência mais longos, cujo exemplo mais frequente é a cobertura de parto, que impõe usualmente um período de carência de 12 meses.

As principais coberturas num seguro tradicional são as seguintes:

Ambulatório: Esta cobertura engloba o acesso a serviços de cuidados de saúde, designadamente a consultas e a exames médicos e todos os atos médicos que não obrigam a um internamento. É o caso de consultas, urgências e exames. Veja se o seu seguro tem um número limite de consultas ou se tem apenas um limite anual de capital seguro.

Internamento Hospitalar: Abrange todos os atos médicos que obrigam a uma situação de internamento. Está associada a despesas mais avultadas e permite o acesso a serviços de saúde que implicam cirurgias ou outros atos médicos seguidos de internamento hospitalar.

Estomatologia: Esta cobertura abrange as despesas com consultas e tratamentos dentários.

Próteses e Ortóteses: Engloba os custos com a aquisição ou aluguer de aparelhos que substituem um membro ou órgão (próteses) e auxiliares de uma função (ortóteses), desde que prescritos por um médico: por exemplo, cadeiras de rodas, camas articuladas, óculos e lentes de contacto graduadas, aparelhos auditivos, muletas e próteses ortopédicas.

Medicamentos: Cobre despesas com medicamentos. Para evitar o recurso regular ao seguro para compensação de pequenas despesas, a maioria dos seguros define um capital seguro mais modesto e uma lista de artigos excluídos: por exemplo, produtos de higiene e cosméticos e medicamentos de venda livre.

Segunda opinião médica: Em caso de doença grave (cancro, doença cardiovascular, transplante de órgãos ou acidente vascular cerebral, por exemplo), o segurador recolhe uma segunda opinião médica sobre o diagnóstico ou o tratamento a seguir junto de especialistas a nível mundial. Exclui serviços não aprovados pelo segurador ou despesas em Portugal.

Cobertura médica internacional por doença grave: esta cobertura paga as despesas de assistência hospitalar, se a pessoa segura portadora de doença grave optar por ser tratada no estrangeiro. Habitualmente exclui doenças não consideradas graves, despesas em Portugal ou fora da rede de prestadores internacionais.

Destacamos aqueles que são os pilares da análise de qualquer segmento de negócio: prémios brutos emitidos, número de apólices e número de pessoas seguras.

A tendência de crescimento da produção do ramo Doença tem vindo a ser observada nos últimos anos, impulsionada pela pandemia decorrente da Covid-19 mas também por uma maior predisposição para a contratação de seguros de saúde, tanto a nível individual como a nível das entidades empregadoras através da inclusão deste tipo de produtos no pacote de benefícios sociais dos trabalhadores. O crescimento da produção é também notado em termos relativos. O peso do ramo Doença tem aumentado no total do negócio de não vida, representado em 2022, quase 20%.

Figura 1. Prémios brutos emitidos dos seguros de saúde

Fonte: ASF

Importa salientar que o crescimento dos prémios do ramo Doença, figura 2, de aproximadamente 12,1% em 2022 verificou-se tanto no âmbito dos seguros individuais como nos seguros de grupo, assinalando-se que o valor dos prémios do ramo Doença cresceu ligeiramente mais em 2022 quando comparado com o ano anterior.

Figura 2. Prémios brutos emitidos do seguro de saúde (à esquerda) e taxa de crescimento dos prémios dos seguros de saúde (à direita)

Analisando em detalhe a taxa de crescimento dos prémios dos seguros de saúde,  realça-se que, no período em análise, em apólices individuais essa taxa foi sempre crescente e em apólices de grupo, com exceção do ano 2021 onde se registou um decréscimo, a evolução da taxa foi de crescimento com destaque para o ano 2022, de cerca de 12,4%.

Figura 3. Número de apólices (à esquerda) e taxa de crescimento das apólices de seguros de saúde(à direita)

Fonte: ASF

Do mesmo modo, podemos constatar, na figura 3, um aumento do crescimento do número de apólices, uma vez mais impulsionado pelo aumento do número de apólices de seguro de grupo, que atingiu em 2021 um crescimento muito significativo. Em 2022 constata-se um crescimento menos acentuado, mas ainda assim de 2,3% nas apólices individuais e de 6,7% nas apólices de grupo.

Figura 4. Número de pessoas seguras (à esquerda) e taxa de crescimento do número de pessoas seguras em seguros de saúde(à direita)

Fonte: ASF

Por último, no que toca ao número de pessoas seguras, observa-se na figura 4 um crescimento contínuo, em 2021 mais significativo nas apólices individuais e em 2022 mais acentuado nas apólices de grupo.

Decorre destes números a constatação inequívoca de um interesse crescente por parte da população na contratação destes produtos para poderem aceder a cuidados de saúde de um modo mais célere e com maior opção de prestadores. Esta preocupação manifesta-se, pois a um nível individual, com um crescimento, em 2022, de 4,2% do número de pessoas seguras em apólices que o consumidor subscreve para si ou para o seu agregado familiar, mas também a nível do tecido empresarial português, que percecionou como benefício valorizado pelos trabalhadores a oferta de um seguro de saúde de grupo, tendo no último ano sido registado para este um crescimento de 10,1% face ao ano anterior, provavelmente muito impulsionado pelas pequenas e médias empresas.

Prémios brutos emitidos (PBE) de seguro direto, relativos à comercialização, em Portugal, de produtos no âmbito do ramo doença, previsto na alínea b) do artigo 8.º da Lei n. º147/2015, de 9 setembro.

Os Estados-membros vão ter de assegurar a emissão de relatórios médicos e outras informações de saúde, num formato europeu comum.

Os cidadãos vão poder ter um acesso simples e imediato em formato eletrónico, de forma gratuita, dos seus dados de saúde no país de origem e em todo o espaço europeu, a fim de melhorar a prestação de cuidados de saúde em toda a UE.

Ao reforçar a interoperabilidade e o intercâmbio de dados entre os prestadores de cuidados de saúde dentro de cada país e a nível transfronteiriço, os prestadores de cuidados de saúde poderão evitar a repetição de exames, com efeitos positivos para os doentes e as despesas de saúde.

Para salvaguardar os direitos dos cidadãos, todos os Estados-membros terão de nomear Autoridades de saúde digital. Estas Autoridades terão de participar numa infraestrutura digital transnacional (MyHealth@EU).

O EEDS pretende ainda tirar partido da implantação, atual e futura, de bens digitais públicos na UE, tais como a inteligência artificial, a computação de alto desempenho, a computação em nuvem e o software intermédio inteligente.

O Espaço Europeu de Dados de Saúde proporcionará um acesso seguro a um conjunto alargado de dados de saúde em respeito pelos princípios decorrentes do Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD), da proposta de regulamento relativo à governação de dados, do projeto de regulamento relativo aos dados e da Diretiva Segurança das Redes e da Informação.

Pode consultar mais informação sobre esta iniciativa em:

União Europeia da Saúde: Um espaço europeu de dados de saúde para as pessoas e para a ciência (europa.eu)

Espaço Europeu de Dados de Saúde (europa.eu)